ILL.MO
SIG. GIUDICE DI PACE
TRIBUNALE
DI ___________
ATTO DI COSTITUZIONE DI
PARTE CIVILE
Proc.
Pen. n.___________ R.G.N.R.
mod. 21 bis
Il sottoscritto _____________________, nato a Cosenza
il _____/_____/_____ ed ivi residente in via __________________, persona offesa nel procedimento penale indicato in epigrafe,
rappresentato e difeso dall’Avv. _____________________ del Foro di Cosenza, con studio
legale sito in _________________.
PREMESSO
che l’istante è da ritenersi parte
offesa danneggiata nel procedimento penale n. ________ R.G.N.R. mod. 21 bis, pendente dinanzi al Giudice di
Pace – Tribunale di __________, a carico del Sig.
_________________________ , nato a ____________ il ____/____/_____ ed ivi residente in via
____________________, il quale dovrà rispondere del reato p. e p.
dagli artt. ______ ,_______ c.p., e
comunque dei fatti meglio descritti al capo di imputazione del decreto di
citazione a giudizio innanzi al Giudice di Pace;
che è interesse dell’istante
costituirsi, per mezzo del nominato difensore e procuratore speciale come da
mandato in calce al presente atto, parte civile nei confronti dell’ imputato
affinché vengano risarciti tutti i danni morali, patrimoniali e di ogni genere,
spese ad ogni titolo dovute, perchè minacciava xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx ....
Fatti
commessi in ___________il ____ /____ /_____ ; Quarela del
____ /_____/_____.
-
che a causa di tale condotta l’istante
ha subito danni morali e patrimoniali, da quantificarsi in separata sede;
-
che è interesse dell’istante collaborare
con la giustizia per l’accertamento dei reati e per ottenere la condanna
dell’imputato al risarcimento di tutti i danni patiti da quantificarsi come
sopra detto, nonché al rimborso delle spese legali.
Tutto ciò premesso e
per i motivi su esposti
DICHIARA
di costituirsi parte
civile col presente atto nel procedimento penale indicato in epigrafe a carico
del Sig. _______________________________ in ordine ai reati ascritti, al fine di ottenere la condanna dell’imputato alla pena di
giustizia e l’integrale risarcimento dei danni tutti subiti da quantificarsi in
separata sede.
Dichiara, altresi, di
nominare difensore e procuratore speciale, come da procura in calce al presente
atto, l’avv. _______________________ con studio in
_____________________ alla via _______________, al quale conferisce ogni più ampia facoltà di
legge.
Cosenza, _____ /_____ /______
______________________
Per Autentica
Avv. ________________
NOMINA
DI DIFENSORE PARTE OFFESA E PROCURA SPECIALE
Io
sottoscritto ________________________, nato a____________ il ____/_____/____ed ivi residente in
via ____________________, persona offesa nel procedimento penale n. ______R.G.N.R
mod. 21bis, pendente dinanzi al Giudice di Pace - Tribunale di _____________, a carico
del Sig. ___________________, nomino mio difensore e procuratore speciale l’Avv.
________________con studio legale in Cosenza alla via _______________, ai fini della
costituzione di parte civile nell’ambito del suddetto procedimento penale,
conferendo allo stesso ogni più ampia facoltà di legge.
Eleggo,
altresì, per il citato procedimento domicilio presso il suddetto studio.
Autorizzo
il nominato difensore, in fine, al trattamento dei dati personali.
Cosenza, _____ /_____/_______
___________________________
Per
Autentica
Avv. _____________________
Nessun commento:
Posta un commento